BULLETIN D'INSCRIPTION

1. Vous pouvez remplir ce bulletin d'inscription directement dans cette page internet en vous déplaçant de champ en champ (touche TABULATION ou en cliquant sur les champs avec votre souris).

Titre (Pr, Dr) :

NOM Prénom :

Spécialité : Andrologie, Endocrinologie, Gynécologie-Obstétrique, Gynécologie Médicale, Psychologie, Urologie.

Adresse professionnelle :

Téléphone :

E-mail :

J'autorise la publication des données ci-dessus dans l'annuaire du GEFF qui sera remis à disposition de ses membres sur le site internet GEFFPROCREATION.com et l'établissement d'un lien entre mon site et mon adresse e-mail.
Je suis informé que je dispose, en m'adressant au secrétariat du GEFF, Service Gynécologie-Obstétrique, CHI Jean Rostand, 141Grande Rue 92311 Sèvres Cedex, téléphone : 01.41.14.75.49, d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui me concernent, conformément à l'article 34 de la loi "Informatique et Liberté" du 6 Janvier 1978.

Je n'autorise pas cette publication

Ci-joint un chèque de 40 euros à l'ordre du GEFF en règlement de ma cotisation .

Date :
Signature :		Dès réception de votre inscripion, vous recevrez par retour votre nom d'utilisateur et votre mot de passe pour accéder au site internet GEFFPROCREATION.COM

2. Imprimez ce document. Dans le menu fichier, choississez l'option imprimer ou, pour un ordinateur compatible PC uniquement, en maintenant la touche Ctrl enfoncée, appuyez sur la touche P. 3. Retournez le bulletin que vous avez imprimé et signé, avec votre cotisation, au secrétariat : Service de Gynécologie-Obstétrique, CHI Jean Rostand, 141 Grande Rue 92311 Sèvres Cedex